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Dehnung ist wichtig - aber warum?

Sinn und Notwendigkeit von Dehnungen bei Neuromuskulären Erkrankungen

Verkürzte Version, entnommen aus dem MUSKELREPORT 2/2012 der Deutschen Gesellschaft für Muskelkranke. Mit freundlicher Genehmigung von Martin Kemper

Der muskelkranke Patient erlebt, dass seine Muskulatur allmählich schwächer wird. In der Folge fällt es ihm immer schwerer, komplexe und kraftvolle Bewegungen auszuführen, wie zum Beispiel Treppe steigen, Aufstehen, Bergauf- oder -abgehen, schließlich leidet auch die Körperbalance im Gehen und Stehen.

Mit schwindender Kraft nutzt er Ausgleichs- und Trickbewegungen, um Energiereserven zu sparen, zum Beispiel Bewegungen mit Schwung oder Haltungen in Gelenkarretierung, solange seine Gelenke ausreichend beweglich sind.

Schon geringe Einschränkungen der End-Beweglichkeit würden die Haltungsökonomie stören, denn der Betroffene müsste jetzt ständig leicht gebeugte Gelenke gegen „Einknicken“ kontrollieren, obwohl er eigentlich viel zu geringe Streckkraft besitzt. Das kostet unnötige Kraftreserven, die zunehmend weniger aufgebracht werden können – also meidet er mit weiter fortschreitender Krankheit solche unsicheren „Kraftakte“ und wird irgendwann wahrscheinlich rollstuhlpflichtig.

Im Rollstuhl bewegt er seine Muskeln und Gelenke deutlich weniger, das Gewebe wird steifer, schließlich treten Mobilitätsdefizite bzw. Muskelverkürzungen, sog. Kontrakturen, auf. Es entwickeln sich einseitige Fehlhaltungen und generelle Haltungsunsicherheit. Hier wird die Frage nach prophylaktischen oder ausgleichenden Muskel- und Gelenkdehnungen interessant. Sie wird allerdings kontrovers diskutiert.

Bedenken gegenüber Dehnungstherapie

Teirich-Leube warnte in den 70er und 80er Jahren vor einem so genannten „Dehnungs-rückstand“: Sehr schwache Muskeln hätten nicht genügend inneren Halt und Spannkraft, um lang dauernde Dehnungen zu tolerieren. Nach einer Dehnungsbeanspruchung, wie z. B. einer tiefen Sitzposition oder dem Beinüberhang über eine Bankkante hinweg, könne die erneute Anspannungsfähigkeit zunächst stark unterdrückt sein. Der Betroffene würde dann kaum in der Lage sein aufzustehen, vielleicht sogar stürzen.
Auf Dauer könne Muskeldehnung die betroffene Muskulatur schädigen, indem sie zu weiteren Muskelfaserzerstörungen beitrage.

Pluspunkte für gezielte Dehnungstherapie

Optimierte passive Beweglichkeit ist die Hauptvoraussetzung für erleichterte Bewegungen eines muskelkranken Menschen. Elastizität von Muskeln und Gelenken positiv zu beeinflussen bedeutet, mit begrenzten Kräften optimal haushalten zu können.
Um den Teufelskreis von Kraftlosigkeit mit folgender Immobilität/Kontraktur zu mildern, steht im Bedarfsfall konsequente Dehnungstherapie zur Diskussion, um Lebensqualität sowie relative Selbstständigkeit zu erhalten.

Studie

An der Asklepios-Weserberglandklinik in Höxter wurden innerhalb einer groß angelegten Therapiestudie (1985 bis 2005, gefördert von der Deutschen Muskelschwundhilfe, Hamburg) umfangreiche Erfahrungen mit neuromuskulären Patienten gesammelt. An über 4000 Personen fanden Verlaufsbeobachtungen und dokumentierte Funktionsmessungen statt. Betroffene mit einer großen Bandbreite von Krankheiten in allen Stadien wurden systematisch nach verschiedenen physiotherapeutischen Schwerpunkten behandelt.
An kontrakten Rollstuhlpatienten zeigte sich hier unter anderem, dass ihre Beugemuskeln meistens kräftiger geblieben waren als deren Streckpartner – bedingt durch das Ungleichgewicht konnten sie sich eben dauerhaft verkürzen und an die sowieso schon einseitige Haltung anpassen. Die Patienten konnten sie leichter aktivieren, Streckmuskeln hingegen ließen sich physiotherapeutisch schlechter ansprechen und trainieren! Ausschließ-liche allgemeine „Kräftigung“ würde im Einzelfall vielleicht sogar die Fehlfunktion stärken.

Sollen alle Muskeln gedehnt werden?

Zunächst deckt der Physiotherapeut in einem genauem Befund verkürzte Muskelgruppen auf, die Haltung, Aufrichtung und Bewegungen negativ beeinflussen. In der Regel sind das nicht alle Muskeln, sondern überwiegend Beugemuskeln von Beinen und Armen, manchmal auch bindegewebig durchsetzte steife Rückenmuskeln (Hyperlordose in der Lendenregion und im Nacken). Durch die dazu gewonnene Mobilität erhalten geschwächte Streckmuskeln bessere Bedingungen, den Körper und die Beine müheloser in aufrechter Position zu halten. Je nach Krankheit können auch Hand- oder Fußmuskeln steif werden.


WIE soll gedehnt werden?

Mit Gefühl

Da verkürzte Muskeln ungünstiger als gesunde elastische Muskeln auf Belastung reagieren, sollte die Dosierung von Dehnungsreizen behutsam erfolgen. Es kann zum Beispiel problematisch sein, kontrakte Körperabschnitte frei hängen zu lassen, um den Dehnungsreiz zu intensivieren. Treten eventuell Ausweichbewegungen, Abwehrspannung und Schmerzen als Zeichen möglicher Überlastungen auf? Dann ist es sinnvoll, die gedehnten Körperteile sicher abzulegen oder zu unterstützen, so dass durch die Dehnposition selbst keinerlei Gelenk- oder Muskelstress entstehen kann. (Abb. 1 und 2)

Nah am Gelenk

Da meistens nicht nur Muskeln, sondern auch Gelenkkapseln verkürzt sind, sollte die Therapie schonend und gelenknah stattfinden. Der Therapeut kann Gelenk- und Muskel-bezogene Techniken verknüpfen. So wird die Behandlung nicht nur effektiv, sondern auch schmerzfrei.

Funktionsstellungen

Nicht immer muss Dehnung in liegenden Positionen ablaufen, denn hier kann die Hebelwirkung von Hüft- und Schultergelenken sowie Wirbelsäule unangenehm stören – Beine und Arme fallen oft unkontrolliert nach außen. Die Dehnung in Funktionsstellungen aus dem Alltag kann dem gegenüber deutliche Vorteile haben. Die Therapie findet dann in so genannten geschlossenen Ketten statt, die zudem typischen Alltagsanforderungen meistens besser entsprechen. Hier sollen der abgesicherte hohe (Halb-)Sitz (Abb. 3) und der physiologisch optimierte Stand (Abb. 4) genannt werden.

Mobilität und erleichterte Bewegung kombinieren

Aktive Bewegungsübungen sollten in ihrer Dosierung genau auf die Kraftreserven der Muskelkranken abgestimmt sein. Ansonsten besteht die Tendenz, überangestrengte Fehlbewegungen (sog. „Ausweichbewegungen“) zu benutzen, um das Bewegungsziel zu erreichen. Das wäre nicht besonders schlimm, wenn dadurch nicht die durch gezielte Dehnung erreichten Verbesserungen und Erleichterungen wieder zunichte gemacht würden. Gerade die Kombination von Dehnung und erleichterter Bewegung wirkt sich günstig auf Körperhaltung und Koordination aus (Abb. 5, rechts). Hier leistet der Schlingentisch gute Dienste, denn um pendelnd aufgehängte Körperteile zu bewegen, braucht es kaum Kraftanstrengung, man kann sich fast „wie früher“ bewegen.

Muskel- und Körpergefühl

Manchmal ist eine gut gemeinte Dehnung aus Patientensicht „erfolglos“. Ein Beispiel ist die Behandlung von Spitzfüßen, verursacht durch verkürzte Waden- und Fußmuskeln. Trotz vehementer Zugkraft aus Therapeutenhand spürt der Muskelkranke manchmal keinen Dehnungseffekt. Ein Grund könnte sein, dass manche dystrophischen Muskeln ihre eigentliche Muskelmasse reduzieren, dafür mehr mit Binde- und Fettgewebe durchsetzt sind als gesunde. Da der prägnanteste Bewegungs- und Dehnungseindruck aber vor Allem aus Sensoren der Muskelfasern stammt, fehlt es quasi an Fühlern zum Erkennen der Längenveränderung. Weiterhin könnte das Bewegungsempfinden aufgrund dauernden Nichtgebrauchs teilweise „verlernt“ sein.

Unnötig und vielleicht schädlich wäre es, die Zugkraft mit aller Gewalt weiter zu steigern, bis sich die Struktur „gedehnt“ anfühlt. Besser hat es sich bewährt, passiv kleine rhythmische Bewegungen vorzuschalten, um die Muskelempfindlichkeit zu verbessern. Dies kann in Form kleiner passiver Bewegungen des Fußgelenks erfolgen, oder in Form einer Wadenschüttelung (Abb. 6) bzw. Vibration. Danach ist das Dehnungsempfinden oft deutlich besser. Sollte dann noch eine Stehübung folgen, hätte der Betroffene wahrscheinlich zusätzlich ein besseres Balancegefühl.

Intensiv mit alltagsgerechten Schwerpunkten

Die Dauer der Dehnung wird eher hoch angesetzt, um dem Körper Zeit zu lassen und spürbare Effekte zu erreichen. Daher kann es vorteilhaft sein, angenehme Dehnungspositionen über einige Minuten einzunehmen. Das funktioniert jedoch nur dann, wenn der Therapeut klare Akzente setzt, die für den Patienten-Alltag den größten Nutzen versprechen. Dabei sind Hilfsmittel und Geräte zur Unterstützung sehr hilfreich und sinnvoll.

Entspannen

Zur Steigerung von Effektivität und Wohlbefinden während der Dehnungstherapie sind Maßnahmen zur Lösung der Muskelspannung sinnvoll. Dazu gehören Wärmetherapie, Ultraschall (im Zweifelsfall vorher) und Massagetechniken – hier kann der Patient sich auf die Veränderung seines Muskelgefühls konzentrieren.

Verkürzung oder Verkrampfung?

Wenn Muskelverhärtungen vorliegen, hilft nicht immer nur therapeutische Dehnung – vielleicht ist Entkrampfung nützlicher: Myotone Erkrankungen reagieren zum Beispiel nur bedingt auf Dehnungstherapie mit den üblichen Haltephasen, die Myotonie könnte sich unter Umständen durch den Belastungsreiz sogar kurzfristig verstärken.     
Hier kann ebenfalls rhythmisches Mobilisieren entkrampfend wirken: Entweder rollt der Therapeut Arm, Bein oder Rumpf (Abb. 7), oder er schüttelt bzw. klopft die liegende Extremität sanft gegen den Untergrund.

Routine-Dehnung wie immer? Besser nach Befund

Routinemäßiges Dehnen, „wie man es immer macht“, ist nicht zu empfehlen und zum Teil sinnlos. Nicht immer sind zum Beispiel die rückwärtigen Oberschenkelmuskeln (Ischiocrurales) kurz – das wäre zu erkennen in ständig gebeugten Knien. Im Gegenteil: Wer ein ausgeprägtes Hohlkreuz hat, leidet proximal (hüftnah) wahrscheinlich unter völliger Kraftlosigkeit dieser Muskeln, sie sind dann regelrecht „ausgeleiert“. Es hätte natürlich keinen Sinn, sie per Dehnung weiter zu strapazieren. Der Physiotherapeut findet in seinem Befund der Muskelkraft sicherlich den passenden Ansatz.

Füße entlasten

Warum nicht mal Dehnungstherapie für die Füße? Je unsicherer jemand sitzt oder steht, desto notwendiger ist die muskuläre Schutzspannung der Füße, denn die suchen krampfhaft Halt am Boden. Bevor also ein myopathischer Patient Steh- oder Gehübungen unternimmt, kann eine vorgeschaltete Mobilisation der kleinen Fußmuskeln (Abb. 8) sehr hilfreich sein. Wenn es uns gelingt, verkrampfte Füße zu lockern, schaffen wir eine optimale Basis für ökonomischen und kraftsparenden Muskeleinsatz des Körpers.

Festes Gewebe

Einige Erkrankungen bewirken so hartnäckige bindegewebige Verkürzungen, dass sie einer manuellen Dehnungstherapie nicht mehr zugänglich sind. In Fällen ausgedehnter Gewebeversteifungen kann intensive Faszienbehandlung zusätzlich effektiv sein.

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Martin Kemper,
Fachlehrer an der Physiotherapieschule Höxter der IB-Medizinischen Akademie (Kooperation mit der Asklepios-Weserberglandklinik).
Von 1985 bis 2005 Mitarbeiter in einer Therapiestudie mit neuromuskulären Patienten. Mitglied im Bundes-Arbeitskreis Physiotherapie-Ergotherapie-Logopädie der Deutschen Gesellschaft für Muskelkranke Freiburg, DGM.

Wissenswertes

Informationen rund um das Stehen in Stehtrainern

Entlordosierungssystem Supinationskorrektursystem Dehnung ist wichtig - aber warum? zu den Stehtrainern

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